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舟骨骨折(新鲜的) 怎么治疗? 最全攻略 (原创)

一 什么是新鲜的舟骨骨折

按骨折发生时间,可以把舟骨骨折分为新鲜、陈旧和不愈合。新鲜的舟骨骨折,一般是指伤后一个月内的骨折。一个月以上的,都叫陈旧骨折。陈旧的舟骨骨折,如果确定已经不愈合,就叫舟骨骨折不愈合或者骨不连。

在实际临床实践中,外伤后一个月以上就诊的患者极少。没有在伤后及时就诊的患者,大多数直到发生骨折不愈合出现症状时才就诊,可能已经在伤后半年到几年甚至十几年。

因此,我们把舟骨骨折不愈合也习惯地称作陈旧性舟骨骨折。

二 舟骨骨折的特点

1 舟骨位于近排腕骨最桡侧,形似腰果,但比普通腰果大一倍。

2 舟骨骨折,比起掌骨、指骨骨折少很多。在八块腕骨中,骨折发生机会少于钩骨排在第二位。

3 按部位,舟骨骨折分结节部骨折、腰部(中段)骨折和近极骨折。腰部骨折估计占90%以上。因此,很多对舟骨骨折的讨论、建议,其所指,都是舟骨腰部(中段)骨折!

4 舟骨骨折按发生部位,愈合率相差很大:近极极难愈合,腰部很难愈合,结节部容易愈合。在成人骨折中,除了老年人的股骨颈骨折,腰部舟骨骨折最难愈合,更难的是舟骨的近极骨折。

5 多发生于青壮年,男性明显多于女性。

6 出现外伤后,这种骨折容易被患者忽略不去急诊就诊拍片。就诊了的患者,容易被遗漏:一是医生的专业性不强不够重视,二是医疗条件所限。

7 等伤后腕部肿胀逐渐消失,腕部疼痛也同步消失。尽管骨折存在,腕关节即使用力也无肿胀和疼痛感,也就是说,骨折与肿痛不一致。这一特点,让很多患者错过门诊就诊机会,最终导致不愈合。

8 等出现舟骨骨折不愈合,虽然大部分病例还有手术的机会,但是,手术的付出较大,腕关节都会遗留不同程度的功能影响。

9 舟骨骨折不愈合,当然伴发舟骨缺血表现,但是,缺血坏死的认定需要慎重,这与下一步的手术术式选择和最终功能预期直接相关。

三 新鲜的舟骨骨折的诊断

1 了解受伤机制特别重要!向前摔倒,手掌撑地,伴有腕关节极度背伸。

2 伤后腕关节疼痛,伴腕关节活动因疼痛受限。几小时后出现腕背肿胀,肿胀最高峰出现在伤后24-48小时。肿胀主要在鼻烟窝,应有压疼。

3 舟骨骨折的确诊依赖CT。一般先拍X片,至少要拍舟骨位和侧位。有条件的,都应该做CT检查。

4 有症状、X片未见骨折,又没有条件做CT的,都应先行掌侧石膏托固定,让患者去上级医院做CT检查,或者三周后再拍X片,这时可能看到早期看不到的骨折线。

四 新鲜的舟骨骨折的保守治疗

1 保守治疗的适应症

新鲜的舟骨腰部骨折,如果骨折端没有分离或移位,可以接受保守治疗。
结节部舟骨骨折,一般都用保守治疗。

2 保守治疗的方法

新鲜的腰部骨折,用标准的管型石膏外固定,如果当地医院有条件,可以用可塑性材料支具固定,比起管型石膏舒适很多。

其实,最严格的外固定,应同时固定肘关节,以控制前臂旋转提高愈合率,但在临床实践中我们很少使用:第一,患者很难接受或者难以坚持;第二,固定不固定肘关节,愈合率的差异可能没有研究结果那么显著;第三,由于微创手术日益成熟,真正在意愈合率和生活质量的患者,一般都选择手术去了。

结节部骨折,按普通骨折对待,一般用掌侧石膏托固定六周即可。

3 保守治疗的过程

患者外伤后,急诊拍片,发现舟骨腰部骨折。对于稳定的骨折,如果患者不愿意接受微创手术,或者当地没有相应的医疗条件,就可以用管型石膏或者支具外固定。

对于高度怀疑舟骨骨折而X片没有看到骨折的病例,应该接着做CT检查。如果没有条件,可以用掌侧石膏托外固定三周,再拍X片。此时如X片正常,腕部软组织损伤正好也养好了,就可以开始功能练习;如果X看到了骨折线,应换管型石膏固定。

管型石膏固定时间(如果有三周掌侧石膏托固定,应该计入)一般十周起步,直到骨折线模糊才开始功能练习。临床上实际固定时间大多3-4个月。

管型石膏或者支具固定后,除非外固定出现问题需要调整,一般不需要频繁拍片。从固定满两个月起每个月拍片一次就算很‘勤’了。实际临床上,X片意义大不。建议满三个月时,直接做CT,一个月一次??吹焦钦巯吣:腿コ嗷蛑Ь?,开始腕关节的主动练习,3-4周后被动加主动练习。CT结果确认愈合,即可恢复正常使用。主动练习和被动练习的概念,参考本医生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗? 最全攻略’。

4 保守治疗的问题

保守治疗的主要问题,是腕关节伴发的僵硬。腕关节严格的固定,时间3-4个月(部分患者可能达到4-6个月),一定会出现不同程度的关节僵硬,需要患者在去石膏后通过功能练习恢复。不难理解,有部分患者最终遗留腕关节的屈伸受限。

其次,石膏固定期间,患者生活质量较差。如果换成支具固定,相对好些:固定满一个月后,可以自行拆开洗澡再戴上。

第三,外固定的保守治疗,愈合率不是最高的,最终仍有少数病例不愈合。这些不愈合的病例,可能多数最初不适合选择保守治疗。

当然,如果掌握好保守治疗的适应症,仍然是大概率愈合(近极舟骨骨折除外)。因此,骨折愈合率不是保守治疗的主要问题。

五 新鲜的舟骨骨折的手术治疗

1 手术方法:经皮空心钉内固定。属于微创手术。

2 手术适应症:适用于所有的新鲜的腰部骨折和近极骨折。特别适用于X片上骨折间隙明显,骨折端存在成角和移位的舟骨骨折。

3 手术后功能练习时机:一般固定6周,满6周后开始主动功能练习,满8-10周开始加被动练习。一般满4个月能够完全愈合,腕关节恢复正常使用??招亩ち粼诠悄诓挥萌〕?。主动练习和被动练习的概念,参考本医生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗’? 最全攻略’。

4 手术费用: 目前住院总费用大约为1.5-2.0万。

5 手术的优势: 第一,微创手术损害小。第二,早期功能练习,避免腕关节僵硬。第三,生活质量高,对文案类工作影响很小,手术后满两周允许有限地使用电脑和书写等(戴着支具)。第四,保证愈合,功能完全恢复。具体愈合率不详,但本医生经手的此类手术,尚未见到不愈合的。

6 手术治疗的问题:最主要的问题是,这种微创手术极其依赖专业医生的技术;其次,需要一定的费用;第三,患者伤后不够重视,不能早期就诊、早期发现。

六 要点补充

1 尽管大多数的舟骨骨折能够凭X片做出诊断。但是,对X片阴性的可疑病例,CT才是确诊的手段。

2 CT片上,舟骨长轴位断层非常重要,这方面有赖于各医院放射科在对CT扫描数据重建断层时,稍作技术处理。

3 什么是舟骨位?最简单的摆法:手心朝下、手和前臂平放在桌面,然后背伸腕关节30度再尺偏,后前拍片。

4 临床实践中,最让医生头疼的是,门诊就诊的患者,其外固定已满半年,但是,片子上看,骨折仍然没有明确愈合现象。说实话,本医生也不知道怎么办。本着关节优先的原则,还是建议去除外固定开始腕关节的主动练习,在适当练习的同时,定期拍片观察骨折愈合进展。如果将来确认成为不愈合,手术成为唯一手段,但是没有微创手术了。

5 新鲜的舟骨骨折的手术治疗,唯有经皮空心钉内固定才有优势。这种微创手术对局部损害很小,只留0.5厘米切口。切开空心钉固定和经皮克氏针固定甚或切开克氏针固定等,手段相对落后。

6 经皮空心钉内固定的手术,具有医疗设备和医生技术的依赖性。没有局部的解剖知识,没有很好的立体空间感,没有顺手的辅助设备器械,没有几十例的操作实践,很难做好这个手术。本医生有几百例舟骨空心钉固定的手术数量积累,做起来相对容易,最快记录只有八分钟。

7 经皮空心钉内固定,绝对适用于骨折端对合不好或者间隙明显的新鲜的舟骨骨折。对于适用保守治疗的腰部骨折病例,如果有条件,也强烈推荐。

8 符合上述受伤机制,腕背肿胀,鼻烟窝压疼的外伤,要警惕舟骨骨折的发生。即使X片没有问题,也要用CT排除。

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发表于:2018-07-15 17:20

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